Fiche de renseignement

Fiche de renseignements hôtes/hôtesses de [62} [61]

Nom

Prénom

Quelles sont vos motivations en 1 ou 2 lignes ?

Date de naissance :

Ville de naissance :

Pays de naissance :

Département de naissance :

Nationalité :

Permis B (Oui / Non) ?

Véhiculé (Oui / Non) ?

N° de sécurité sociale sur 15 chiffres (avec les 2 chiffres de fin)

Etes vous travailleur COTOREP (Oui / Non) ?

Centre et numéro de sécurité social :

Adresse du centre

Code Postal du centre

Ville du centre

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence

Prénom de la personne à contacter en cas d’urgence

Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence